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胡希恕讲伤寒论33

时间:2018-02-17 05:01:56 作者:岐伯有道 阅读: 3633 点赞: 45 分享: 89

胡希恕讲伤寒论

北京中医药大学基础医学院

二00八年六月

第360条

下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。

第361条

下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。

第362条

下利,手足厥冷无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。

第363条

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。

第364条

下清谷,不可攻表,汗出,必胀满。

第365条

下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。

第366条

下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。

第367条

下脉数而渴者,今自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。

……由于乱吃乱喝,肠胃中有热,到时候就泻利,所以泻利有时是好的一面,腐秽不去嘛,在阳明篇及少阴篇里都讲了,由于热太厉害了,拉了几天没好,就变成痢疾了,今天象这样的病很多。象这段没通过临床不好讲,只有通过临床认识,这句话很奥妙。所以有些注家瞎想,所以陈永兰说过,说仲景这本书呀,越读越有味,方剂越用越有验,真是这样,我的确有体会,此书细腻的很,但有也错,象伤寒本自寒下,恐怕有错。

第368条

下利后脉绝,手足厥冷,卒时脉还,手足温者生,脉不还者死。

这个也是虚寒下利的死证,下利后,指下利已止之后,此时胃陈衰而津液枯竭了,不但手中厥冷,说明胃气已衰,而且脉绝,表明心脏也衰了,卒时就是12个时辰即24小时,要如果在周时,脉逐渐缓,手足温,就是胃气恢复,津液自生,血液也自生,心也不衰竭了,这是准好的,所以下利止,有二种问题,一种是好现象,当时的止是下亡失津液太甚了,胃也太虚了,所以他有脉绝,手足厥冷,这种情况发生,如果胃气逐渐恢复,血液也逐渐恢复,心脏衰竭也逐渐恢复,这是好现象,这个病就要自愈,也有下利止了,无可下之下,是精气怠尽,所以下利止有二种情形。

第369条

伤寒下利,日十余行,脉反实者死。

这个是热利,伤寒发热,下利发热,而下利次数频繁,一天十几次,脉应该虚,脉不虚反实,这个实是指病实,邪气实,这个非死不可,这个指痢疾的利,不是指水泄,这个不要轻视。

第370条

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

这个汗出而厥,用四逆汤就可以了,这里用通脉四逆汤恐怕有脉微欲绝四个字,下利清谷,里寒外热,里面是真寒,外面是无名之火,与366比较,那是下利脉沉而迟,它不是厥,四肢厥冷说明胃气虚,谷气不达于四末,这个是下利清谷,那个也是下利清谷呀,那个身有微热,不也是有外热吗,但是里寒没有这个凶,这个有胃的虚竭的这种反应,所以这个外热不是好现象,是要出汗的,这个汗是脱汗,这里没说脉微欲绝,肯定是有的,要不然不会用通脉四逆汤,这里呢,寒是真寒,热是寒之极,剩下的残阳跑到外面去了,这是最坏的现象,脉微欲绝,赶紧用通脉四逆汤通脉,此时人参也用不得,人参有微寒。

第371条

热利下重者,白头翁汤主之。

通脉四逆是阴寒下利最重的,热利下重,下重是指里急后重了,这几个药相当的好,这个白头翁这个药呀,这几个药都是苦寒,都起都起收敛作用,所以用白头翁,本草上就有,既治痛又治血,所以脓血便用白头翁是相当好的,这个收敛作用,有苦寒消炎,止利止血的作用。我遇到过热利下重,只是用这四个药,白头翁汤可用,要加大黄,这个你们在临床上加没有错的,不用加太多,就搁6克(二两)就行,这里白头翁应该三两,这几个药是等分,全是三两,热利,有脉数下利,有热,或者渴而下利,脉数,都是热利,热重而且下重,这正说的是痢疾,如果有血便呢,下血,这个赤痢呀,这我遇到过,解的就是血汤子,没有粪便,这病厉害,说死就死,这个你要用白头翁加啊胶,妇人在妊娠的时候,下利凶急,白头翁加甘草啊胶汤主之。这个啊胶对这个赤痢非常好,同时加甘草,只要有里急后重加大黄没问题的,没有里急后得就加甘草啊胶,这个方子最常用了,一般的痢疾也有里急后重,我们用白头翁汤就行,有里急后重可以加大黄,如果现柴胡证,就用大柴胡加石膏。

所张仲景的这部书呀,最后是方证,就是方剂的适应症,你非到这个地方不可,所以一般研究仲景的书的人,认为经方不好使,不知道哪个方子治什么病,仲景是让你辨证,他这个方子都有一定的适应证候,如太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓,桂枝汤主之,你用别的方子不行,他非常严谨,他辨到最后,最尖端。咱们现在辨证,这个虚的,那个实的,到这个顶点,他不辨,他不会辨,顶点就是方证,太阳病发汗的方子有二十多个,你随便拿个方子发汗行吗?绝对不行。太阳法当发汗,怎么发,具体的问题具体分析。

第372条

下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里四逆汤,攻表桂枝汤。

下利腹胀满,是虚胀虚满,这是阴寒下利,身体疼痛,它是表证,这个痢疾,常常外边在表证,一般表证不明显,如太阳阳明合病必下利,葛根汤主之,所限的是葛根汤证,那恶寒的很呀,脉紧无汗,头痛。这个它没有,只是身上疼的厉害,这个是阴寒下利,这个虽没说下利清谷,准是下利清谷,这时要舍表救里,先温其里,乃攻其表。

第373条

下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。

饮水呀,就是指下利而渴,这个饮水不象白虎汤那个渴,那个饮水数升,白虎加人参汤主之,这里没那么渴,是口干口渴,里有热,热上炎,口干,阴病都口不渴,如果下利渴欲饮,这是热的关系,用白头翁没错的,白头翁的痢疾呀,不光口渴,还有下利烧灼感,都是他的证候,用苦寒药,四味全是。如果热到里实的证候,白头汤就不行了,底下说了

第374条

下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

是谵语,胃不但有热,而且实了,大便硬了,里头有宿屎,这个用小承气汤,如果热的明显用调胃承气汤,如身上有潮热,身上蒸蒸发热,也谵语,可用调胃承气汤,大承气汤用的机会很少,小承气汤呢,虽然下利,但里仍然有燥屎,你按他肚子,他拒按。有个老太太,拉痢疾,舌苔黄而干,我准备按按她肚子,从心口往下按,将按下去,老太太拿手直推,我说没关系,直接开了一付承气汤,一付就好了,虽然痢疾,但里头有燥屎下不来。所以说古人说有燥屎,一点不错的。痢疾哪来燥屎呀,它里面就是有,它上面结实,你要拿手按,拒按。所以虚实,你非要诊察清楚。这个谵语是燥屎的一很要肾的征候。谵语就是说胡话。

第375条

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

这个下利后与上面那个下利后是一样的,下利止后,不应该烦,如果还烦,这个烦不是热,看看它虚实吧,按这个心下当胃的部位,濡软无力,那里头是无实,里头没有燥屎呀,没到胃家实的程度,所以他说是虚寒也,就可以吃栀子豉汤就行了。

到这里下利讲完了,下一次把厥阴篇讲完,再给六经作个总结。

第376条

呕家有痈脓者,不可治,呕脓尽自愈。

第377条

呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥者难治。四逆汤主之。

……其实这是古人的一个看法,它是个规律,胃虚,小便……,所以胃虚的厉害时,一定要用甘草干姜汤,治遗尿,是从这里来的,苓桂术甘汤也是的,从干姜甘草变化来的,即是干姜甘草加茯苓白术,甘草干姜是理中汤的底子嘛,理中利尿,治小便不利,这里说呕而脉弱,小便不利,这节是说,呕而脉弱,都是胃虚,胃虚到了极点,不能自下,也使小便频数,先有微热见厥者难治,由于里虚寒,开始就是说太阴病的表现了,那么阴寒之极,这个虚热反倒现于外,是最坏的现象,这个后面讲到火论的时候,就是所谓无根之火。而见厥,厥就是胃气沉衰,谷气不能到四末,这个呕而脉弱,小便自利,身有微热见厥,就象不怎么的,其实这个病主要的是身上微热,这是阴寒之极的表现,余阳尽现于外,因为这个而见厥,所以这个病不好治,只有四逆汤这个法子。

第378条

干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

这个病很多了,干呕就是不吐食,但是只吐涎沫,涎沫就是胃有停水,头痛,这个水气往上来,冲逆,口吐涎沫,是水的上冲都影响大脑,头痛头晕,这里没有头晕,我就根据这条,我常用吴茱萸汤,不一定吐涎沫,我们问病人,口水多,这也是寒饮往上的表现,或者是胃痛,胃虚停饮,这个水究竟是在胃呀,用吴茱萸汤好使,如临床上美尼尔氏综合征,只要是晕的动也不敢动,一动就要吐,那肯定是吴茱萸汤,这个方子是最常用的方子,这个吴茱萸这个药呀,它去这个水往上冲逆,是最有效不过的,这个药不管它热了些,由于祛水的药都是热药,如干姜生姜,这里有水逆,都因为胃虚,另外搁人参、大枣、生姜,吴茱萸配合生姜,生姜的量挺大,用于制呕去水,人参、大枣呢,是健胃补虚,胃要是不虚,不停水,前面甘草泻心也讲过了,心下痞硬,那个这个方子也有心下痞硬,因为他有人参嘛,人参三两,这里没写出来,因为它不是一个主要证侯,甘草泻心汤有,是因为汗下太厉害了,客气动膈,胃虚了,客气所指的多了,一方邪热的客气,一方面水往上来,这时胃的部位按着心下痞硬,痞硬不是真正胃里头有实,是指水气、热邪的心下痞硬,正是用人参的主要证候,胃虚才有的形景,阳明篇不是有这么一段,心下痞硬者不可下之,下之利不止者死,其实就是指的人参证,也是理中汤证,理中汤证就有心下痞硬,需要健胃补虚,要下,下利遂不止,人就不可救了,如果利止还可以救。所以在临床上遇到心下痞硬,心下痞硬也有实有虚,真正的用大承气汤证,他这个硬呀,拒按,注家都没这么讲,阳明篇里也是的,说承气汤证泻腑,不泻心下,是错的。

这段呢因为胃虚,他停水,去水用吴茱萸、生姜,止呕,一方面也固其根本,胃要不恢复,去水也没用。由于胃虚,水还来,必须标本兼治,一方面下去痰水,同时用人参大枣补益胃气,这个方子的意思是这个,这个病很常见。

第379条

呕而发热者,小柴胡汤主之。

这在太阳篇已讲过了,所以发热呀,小柴胡汤解热相当的好,咱们讲柴胡剂时说过,说柴胡证,但见一证必是,不必悉具,心烦喜呕,这个呕是柴胡剂的一个主要证侯,这四个证侯里头,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,四个主要证侯,要是发热又是呕,肯定是少阳病,少阳病,是三阳病都有发热了,所以用小柴胡汤。也就是呕是一个证侯,根据各种不同的其它的脉证,治疗是不要样的,所以辨证也是这样的,它这里就是是,通六经辨八纲,就是分虚实寒热,最后呢还得到方症上。这四段都是论呕,前面八节论厥,以下论下利,在这是论呕,很清楚,绝不是厥阴病。

第380条

伤寒大吐大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。

太阳伤寒应该发汗,大吐大下是误治,里面又没病,故极虚,是指胃说的,复极汗出者,这个虚人,尤其三阴病,这个是指的太阴了,它不会出汗,所以复极汗出者,它都往下去了,这是因为其人外气怫郁,外气怫郁就是身有微热、颜面潮红等,这个外气怫郁不可发汗,却复与之水,以发其汗,因为这个,其人复极汗出,汗出是因以水发汗,以水怎么发汗?如茶叶水就可以发汗,可能是喝热水温覆取汗。极虚不能发汗,可是这个是一个虚脱现象,大吐大泻之后,大吐使内烦,那么外气怫郁,即使有表证,真正到里极虚的时候,也要舍表救里。前面麻黄桂枝各半汤等表郁轻症也有怫郁情况,但那不是极虚,并且只能解之,绝不可发汗。这个复极汗出是个脱汗,而且水停于胃,从下面的寒冷就知道,极虚就是指太阴的极虚,胃极虚,水又在里,水性寒,胃中虚冷一定要呕哕不止的,这在阳明病也讲了。

第381条

伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。

哕就是我们说的呃逆,也就是说干呕这类的,不吐东西,光出声,这都是胃虚寒的时候多,但也有实证,最后一节就说明这个,气不得下行,往上来,所以视其前后,知何部不利,所以我们遇到哕逆之病呀,虚的占多,也有实证,如果大便不通而哕逆,通大便哕逆就好了,这是气不得下行,小便不利也可以致哕逆,利小便就可以好,所以任何一个证侯片面看问题是不行的。比如前面外气怫郁在表,是在表,没有极虚的证候,用小发汗法,是行的,或渴水发汗也行的,但是极虚之候,非舍表救里不可。所以在临床上片面定治疗方法,那十九是错的。得全面看,它这个书呀,无论是太阳病阳明病,都是辨太阳病脉证并治,处处得看脉证。到这里我们把三阳三阴篇讲完了。

========== END ==========

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